若不是拖延了 4 年 手术也不至于那么艰难

近日，我科收治一位患者，由于病情拖延，最终导致手术难度加大，接下来，普外君带大家回顾肿瘤君的升职路程。

基本情况

患者女，83 岁，以「腹部肿物进行性增大 4 年余」为主诉入院，该肿物大小似足月妊娠。患者伴随乏力、腹部饱胀、双膝关节下凹陷性水肿，小便失禁，便秘等症状，双膝反射均存在。

图 1. 患者术前情况，肿物大小似足月妊娠，性质待查，恶性不除外

腹部 CT 平扫示：腹盆腔占位性病变，首先考虑为卵巢来源，囊腺癌可能性大（如图 2）。

图 2. 上下腹部及盆腔增强 CT：腹腔及盆腔见巨大囊性肿物，最大截面大小约 303×233 mm，肿块腹腔部分以囊实性为主其内可见分隔及多发乳头状突起（紫色箭头示）；肿块盆腔部分以实性为主（黄色箭头示）

经阴道彩超示：盆腹腔扫查可见一巨大混合回声。上至剑突内壁可见少量中等回声实性成分，肿物内液性暗区透声差，可见中等回声光点悬浮。超声诊断：腹盆腔巨大混合性肿物。

手术难点分析

1. 患者高龄，身体情况较差，长期肿瘤的生长对患者消耗极大，术中风险巨大，不排除术后谵妄等并发症。

2. 由于腹内压力巨大，并且肿瘤属于囊实性且良恶性未定，创伤性检查不是适应症，术前只能依靠影像学诊断。

3. 肿瘤巨大，且性质、大小、组织来源不能确定，继续生长将导致肿瘤堵塞肠腔，引起肠梗阻。同时不排除恶性肿瘤，所以依然存在远处扩散可能。

4. 术中出血可能，肿瘤切除后可能因腹腔压力骤变导致全身脏器血流动力学变化。

5. 巨大的肿瘤所带来的大切口必然将增大术后术后切口出血、腹腔、切口感染等并发症风险。

手术如期进行，术中见腹腔各脏器被压迫得很惨，手术过程在狭小的空间进行，术区四周重重危险不停地刺激我们敏感的神经。

万幸的是，最终手术顺利完成，患者安返病房，给予一级护理，吸氧，补液等对症支持。

病理回报：该肿瘤君大小约 18×20×8 cm，性质为低级别腹膜假黏液瘤，呈囊性，质灰白，多结节样，内壁附着 3 枚结节，切面呈胶冻壮。

在后续的随访中，患者恢复良好。

什么是腹膜假黏液瘤？

腹膜假黏液瘤（peritonel pseudomyoma，PMP）是发生在腹腔壁层、大网膜及肠壁浆膜面的低度恶性黏液性肿瘤。发生率较低，发病率女高于男，大多为中年或老年。治疗后容易复发。

该病是一种腹腔充有大量胶样黏蛋白形成假性腹水的疾病。与阑尾黏液囊肿和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有关。

病因：

腹膜假黏液瘤的病因尚不清楚，由于该病系卵巢黏液性囊肿、卵巢黏液性囊腺瘤或阑尾黏液囊肿破裂而形成，黏液和上皮细胞刺激腹膜，引起炎性反应，另一方面，使腹腔内蓄积大量胶样黏液，造成胶质状腹水，称为「胶腹」。亦可能经血流和淋巴管转移性扩散所造成。

主要临床表现：

1. 恶心、呕吐；2. 进行性腹胀和腹痛；3. 消瘦；4. 消化道梗阻。

辅助检查：

1. 超声检查：此为首选检查，腹腔液性暗区略呈灰白色，其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动，随深呼吸、体位变动。（图 3）

图 3. 腹腔内壁或肠壁表面显示不规则小囊状无回声区（图片来源 www.hxzcw.cn）

2. 增强 CT：肝脾受压缩小，肝、脾边缘出现扇贝样缺损、腹膜增厚，腹腔内大量水样低密度影，CT 值 20 Hu，明显高于腹水。大量腹水，常有分隔现象，腹水呈胶冻样，密度较低，推压肠管向中心移位（如图 2）。

3. 腹水化验：腹穿时，如发现腹水异常，为胶冻样或鸡蛋糕样，应疑及该病。穿刺液常规和特殊检查可见纤维蛋白和红细胞，黏蛋白定性试验一般呈阳性。此检查对该病诊断常具有决定的意义。

治疗：

目前对于 PMP 的治疗仍是首选手术治疗，但在手术操作过程中应探查轻柔，避免因操作不当而引起感染扩散。术后清理腹腔并放置引流管。

总结归纳

1. PMP 好发老年女性，对于老年患者，若发现腹部进行性胀大症状出现，当及时就诊，切勿耽误最佳就诊时机。

2. PMP 若及时治疗，预后大多较好，本文中的大娘目前随诊，一般状态良好。

3. 对于 PMP 的手术操作，应当尽轻柔操作，若有胆汁或胃内容物污染腹腔，应当及时用生理盐水大量灌洗。

4. 最后一点也是最重要的一点，定期体检很重要，肿瘤君延误治疗是很可怕。

本文系原创投稿，作者王向东，转载需经授权。

编辑：程培训

推荐

临床病例没看过瘾？

看看我们前几天推送过的这篇：病例挑战：头痛、面部肿胀、肾积水、电解质紊乱……会是什么病？>>点击查看>>

欢迎关注普外时间，丁香园论坛站友回复口令「绑定」即可获取 5 个丁当。